Melanoma
Melanoma
El melanoma es un tumor maligno, originado en los melanocitos, células de una capa profunda de la piel, encargadas de producir melanina, pigmento que le da color a ésta. Su nombre significa “Tumor negro”.
El melanoma puede tener una evolución lenta inicialmente, lo que es conocido como “fase de crecimiento horizontal”, pero en algún momento “se transforma”, y se comporta agresivamente, invade hacia la profundidad y destruye los tejidos adyacentes, esto se conoce como fase de crecimiento vertical. En este momento puede invadir vasos sanguíneos y linfáticos.
¿Por qué se produce el Melanoma?
Se produce por múltiples mutaciones del ADN del melanocito (daño en el material genético), las cuales son producidas por múltiples causas, siendo la más importante, el daño por radiación ultravioleta, la cual llega en la luz solar, y también en luz artificial (como por ejemplo en Solarium).
¿El Melanoma es un Cáncer?
Se le llama Cáncer a muchos tipos de tumores malignos, y el melanoma corresponde a uno de ellos.
El cáncer tiene una tendencia natural y permanente a crecer localmente, invadir tejidos vecinos, comprometer los linfonodos regionales (conocidos también como “ganglios linfáticos”) y a producir tumores a distancia (metástasis). Todo esto puede ocurrir muy rápidamente, como también meses o años después del diagnóstico.
¿Qué tipos principales de Melanoma existen?
Si los clasificamos según el nivel de agresividad, existen dos tipos principales de melanoma: el Melanoma in situ y el Melanoma Invasor (también conocido como melanoma maligno).
El Melanoma in situ, tiene una tendencia natural a progresar a Melanoma maligno en un tiempo variable, y sólo cuando esto ocurre, adquiere la capacidad de penetrar los vasos sanguíneos y linfáticos, y desplazarse a otras regiones del cuerpo, donde se multiplica y forma nuevos tumores, que ahora reciben el nombre de metástasis, por lo tanto, un Melanoma invasor, es más peligroso que un Melanoma in situ.
Si los clasificamos por la presentación clínica, podemos dividirlos en:
- Melanoma de extensión superficial
- Melanoma nodular
- Melanoma lentiginoso acral o acrolentiginoso
- Melanoma léntigo maligno
- Melanoma amelanótico
- Melanoma de mucosas
- Otros subtipos infrecuentes.
Esta clasificación sólo tiene relevancia para el médico tratante.
¿Cuál es el pronóstico del Melanoma?
El pronóstico para el melanoma in situ, es en general, muy bueno, pero cuando progresa a melanoma maligno o invasor, se vuelve más agresivo, y puede llegar a ser mortal.
El pronóstico empeora en forma directamente proporcional, con la profundidad de la invasión, con el número de linfonodos comprometidos por tumor, y con la presentación de metástasis a distancia.
¿Por qué se produce el Melanoma?. Factores de riesgo
Factores ambientales: Exposición solar, Radiación Ultravioleta, Mayor status socioeconómico, Luz UV artificial, Inmunodepresión (por tumores malignos, drogas, trasplantes, VIH, etc.).
Factores personales: Piel clara, pecosa, cabello rubio o pelirrojo y ojos claros y proclive a quemaduras solares, nevus (lunares) abundantes, antecedentes personales o familiares de melanoma previo.
¿Cuál es el tratamiento del Melanoma?
Existen múltiples estrategias de tratamiento para el Melanoma: Cirugía, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia y terapias dirigidas, terapias alternativas.
Puede ser necesario asociar varios tipos de tratamiento.
Su médico tratante le recomendará oportunamente la evaluación por los distintos médicos especialistas, que realizan los respectivos tratamientos.
Estos distintos tipos de tratamiento pueden tener una intención curativa o paliativa (destinada a mejorar la calidad de vida en caso de no ser posible la curación).
El único tratamiento que permite la curación (siempre y cuando se encuentre en una etapa temprana) , es la cirugía.
¿Cuál es la cirugía para el Melanoma?
El tratamiento para el melanoma depende del estado de avance de la enfermedad.
Melanoma in situ: En general, solamente requiere la extirpación del área de piel comprometida, con márgenes ampliamente libres, para que no queden células en la piel cercana. Esto quiere decir que, aunque la lesión sea pequeña, es necesario extirpar un fragmento de piel significativamente más grande.
La forma de cerrar esa herida, dependerá del tamaño y la localización del melanoma, si la herida es pequeña, eventualmente se puede intentar un cierre primario.
Si la herida es amplia, y no es posible cerrarla en forma primaria, es necesario tomar la piel de las regiones adyacentes, y desplazarla hasta cubrir el defecto quirúrgico, esto se llama colgajo.
Si la herida es amplia, no es posible cerrarla en forma primaria, y no es posible movilizar la piel vecina mediante colgajos, a veces, es necesario realizar injertos de piel, esto es, extraer una “lámina de piel” de otra zona del cuerpo, y pegarla “como estampilla” en el lecho quirúrgico, y esta zona queda cubierta por algunos días. Mientras tanto, la zona dadora del injerto (territorio desde donde se extrae la piel para cubrir el defecto), cicatrizará sólo con curaciones a repetición.
Melanoma Maligno o Invasor: En este caso es necesario extirpar el tumor con bordes aún más amplios (en algunos casos, hasta 2 cm de márgenes libres, en todas las direcciones), por este motivo, el defecto resultante, habitualmente es muy grande, y para poder repararlo, es necesario realizar grandes colgajos, injertos, o la combinación de ambos. En algunos casos, también es necesario extraer quirúrgicamente el primer ganglio linfático que drena el territorio comprometido, conocido como “linfondo centinela”, y que recibe este nombre porque “nos avisa” si hay células de melanoma que salieron del tumor primario, y avanzaron hasta los ganglios linfáticos regionales, que constituyen un filtro defensivo que retrasa la diseminación de la enfermedad hacia todo el resto del cuerpo.
Para la identificación del linfonodo centinela, es necesario administrar una sustancia radioactiva que se inyecta en la zona del melanoma, en un Centro de Medicina Nuclear, ésta se concentra en el linfonodo centinela, y 1 a 2 horas después, se realiza un estudio de imágenes (Linfocintigrafía) identificando el territorio donde se concentró este fármaco radioactivo.
Más tarde, en el pabellón quirúrgico se le inyecta (en el sitio del melanoma), un colorante azul verdoso, conocido como azul patente, que también se concentra en el linfonodo centinela. Con todo esto y con la ayuda de un equipo detector de radiación se identifica la localización del centinela, que se extirpa quirúrgicamente.
El tumor extirpado y él o los linfonodos se envían a estudio (biopsia) que es un examen realizado por un médico Anátomo-patólogo, cuyo resultado es informado algunos días después del intervención.
Posteriormente en el control ambulatorio, con la biopsia, si se demuestra que el linfonodo centinela se encontraba comprometido con células tumorales, será necesario operar nuevamente (en un 2º tiempo) para extirpar todos los ganglios linfáticos de ese territorio (cuello, axila y/o región inguinal), esto es conocido como disección ganglionar, o linfadenectomía regional. Esta es una cirugía muy agresiva, que puede generar muchas complicaciones tempranas y tardías, por lo que sólo la realizamos, cuando no podemos realizar un tratamiento menos invasivo.
En algunos casos, si se encuentran linfonodos regionales (ganglios linfáticos) de aspecto sospechoso desde el comienzo, puede ser necesario, extirpar todos los ganglios linfáticos de este territorio, en la misma primera cirugía (disección ganglionar, o linfadenectomía regional).
Habitualmente todas estas cirugías son Cirugías Mayores, es decir, requieren una hospitalización (no son ambulatorias) de al menos 1-2 días (ocasionalmente pueden ser necesarios más días) y se realizan bajo anestesia general o raquídea, según el caso.
Habitualmente requieren un reposo relativo (y/o licencia médica) de al menos 15-30 días, pero en caso de complicaciones asociadas a la cirugía, puede ser necesario reposo laboral por varios meses.
Además es necesario saber que se realizan con grandes incisiones quirúrgicas. Estas incisiones se cierran posteriormente con puntos o corchetes, que es necesario extraer algunas días o semanas después.
¿Cuáles son las complicaciones de la cirugía de Melanoma?
En esta cirugía, existen todos los riesgos habituales asociados a cualquier cirugía mayor, como por ejemplo:
- Reacciones alérgicas o adversas a la anestesia,
- Descompensación de sus enfermedades crónicas o de base,
- Dolor y molestias asociadas a la intubación (procedimiento indispensable para la conexión a la ventilación mecánica),
- Alteraciones en la sensibilidad de la piel cercana, (anestesia, parestesias, hiperlgesia, dolor),
- Infecciones o hematomas o dehiscencias de la herida operatoria,
- Necesidad de reoperaciones (extraordinariamente infrecuente),
- Otras complicaciones poco habituales, que pueden ocurrir con una frecuencia baja.
Complicaciones específicas de la cirugía de Melanoma
Cada vez que realizan cirugías en la piel, se producen cicatrices, que presentarán un trayecto variable según sea la incisión quirúrgica. Las cicatrices pueden evolucionar siendo muchos casos resultando no estéticas, retráctiles o de un color diferente a la piel normal. Puede ser necesario realizar tratamientos adicionales para tratar la cicatrización defectuosa, incluyendo masajes, cremas, inyecciones, cirugía, radiación, Etcétera.
Por esto es importante ser rigurosos con los controles postoperatorios, que nos permiten diagnosticar a tiempo y buscar alternativas de tratamiento para estos y otros defectos de la cicatrización.
La complicación más frecuente, en la cirugía de melanoma, es el seroma, que consiste en la acumulación líquido en el lecho quirúrgico, y es producido porque al quedar una cavidad muy grande, el cuerpo la llena con líquido (linfa) producido por los tejidos vecinos. No es de mayor importancia, a menos que se infecte.
Para prevenir la producción de seromas postoperatorios, en algunos casos, puede ser necesario dejar uno o varios drenajes, que son insumos de material plástico, látex o silicona que se instalan para extraer los fluidos que se pueden acumular en el lecho quirúrgico después de la intervención. Luego de algunos días esos drenajes se extraen fácilmente sin molestias.
En caso de reproducirse el seroma luego de retirado el drenaje, el tratamiento consiste en realizar un punciones periódicas para vaciarlo.
Con cierta frecuencia, estos seromas pueden presentar infección, esto ocurre porque habitualmente se trata de zonas con bastante humedad y los gérmenes que normalmente colonizan la piel pueden encontrar una puerta de entrada para multiplicarse en ese líquido retenido. Cuando hay infección, puede presentarse dolor local, fiebre, enrojecimiento, edema de la piel y malestar general. En esa situación debe comunicarse lo antes posible con su médico tratante , quien realizará el tratamiento más indicado para cada caso. Puede ser necesario realizar punciones, indicar antibióticos y antiinflamatorios, y en algunos casos, puede incluso, ser necesario hospitalizar para indicar antibióticos intravenosos o abrir quirúrgicamente la herida para realizar aseo la zona.
Otra complicación frecuente, es la Trombosis venosa profunda (TVP), esto es la formación de coágulos en el interior de las venas de las extremidades, en los días posteriores a la intervención. Esto ocurre por el reposo que a veces es necesario realizar, a continuación de una gran intervención. Este reposo lleva a que la sangre circule con menos velocidad por las venas (conocido como éstasis) pudiendo favorecer la formación de coágulos.
También, la mismas células malignas del melanoma, pueden producir sustancias pro-coagulantes que favorecen el riesgo de trombosis.
Por éstos motivos, y para disminuir el riesgo es importante en el postoperatorio utilizar medias elasticadas (conocidas como antitrombóticas) hasta que la actividad física del paciente sea normal, igual que antes de operarse.
A veces, y dependiendo del riesgo de hemorragias de su intervención, puede ser necesario tomar anticoagulantes en forma preventiva, por algunos días, luego de su operación.
La Trombosis Venosa Profunda se manifiesta con aumento de volumen de la extremidad, edema local y dolor en los grupos musculares, generalmente de la región posterior, durante la movilización. El tratamiento implica indicar anticoagulantes por un tiempo prolongado (habitualmente 6 meses). Este tratamiento, generalmente comienza con un hospitalización, y por vía inyectable (vía intravenosa o subcutánea) y después se puede continuar el tratamiento oral y ambulatorio.
La TVP es peligrosa porque pueden liberarse coágulos desde la extremidad que circulan hasta el corazón, y desde ahí son impulsados hasta el pulmón, en donde pueden producir el infarto de una parte del pulmón (esto se llama Tromboembolismo pulmonar). Esto es grave, y requiere tratamiento urgente hospitalizado.
Otros riesgos frecuentes, son las alteraciones a la sensibilidad en la zona intervenida y las áreas adyacentes. Puede haber disminución (hipoestesia o anestesia), aumento (hiperalgesia o dolor) o variación de la sensibilidad (parestesias); y pueden requerir tratamientos medicamentoso y valoración por otros especialistas.
También pueden ocurrir flebitis y tromboflebitis: trombosis con o sin infección de las veras superficiales, habitualmente producto de las punciones. Se maneja con antiinflamatorios, y en ocasiones, con antibióticos.
La pérdida parcial o total de los colgajos: Como en esta cirugía es necesario extirpar grandes segmentos de piel, ocasionalmente, los colgajos pueden evolucionar con pérdida de su irrigación vascular, Y por lo tanto, pierden vitalidad, por lo que pueden quedar áreas sin cobertura, que requerirán curaciones por tiempo prolongado.
La pérdida de los injertos: al igual como ocurre con los colgajos, los inciertos pueden “prender” o no, y si no logran adherirse, se pierden durante las curaciones, y éstas deben prolongarse por un tiempo prolongado.
La complicación más temida después de la disección ganglionar regional es el linfedema, que consiste en la acumulación crónica de líquido (linfa), que en caso de las extremidades conduce a un aumento de volumen e hinchazón, que conllevan pesadez de la extremidad y limitación funcional de grado variable, quiero su caso más extremo puede llegar a ser invalidante.
Existen otras posibles complicaciones, que pueden presentarse en cualquier tipo de intervención quirúrgica, como infecciones de herida operatoria, infecciones respiratorias, atelectasias pulmonares (colapso de segmentos pulmonares por secreciones bronquiales), cardiopatía coronaria, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, reacciones alérgicas o anafilácticas, insuficiencia hepática, etc. Son infrecuentes en cirugía de melanoma.
Es necesario recordar que cuando ocurre alguna complicación, puede ser necesario prolongar la hospitalización hasta que el paciente se recupere completamente, y en algunos casos, puede ser necesario realizar más de una intervención quirúrgica para resolver los problemas que puedan surgir el camino.
La mortalidad quirúrgica o anestésica, complicación más temida de cualquier cirugía, es extraordinariamente infrecuente para esta cirugía, y este equipo quirúrgico no reporta ningún caso a la fecha, pero en Medicina no existe el 0 %, por lo que no es imposible de ocurrir.
Con la experiencia de nuestro equipo quirúrgico, la incidencia de estas complicaciones es similar a la reportada por las Clínicas más importantes de nuestro país y comparable a importantes centros internacionales.
También es importante que recuerde que todo tejido que se reseca de su cuerpo va posteriormente a estudio (biopsia), esto consiste en que la muestra es sometida a procesos químicos y físicos, que permiten observarla bajo microscopio y realizar un “Diagnóstico Histológico”, que es la verdad final de su tumor, y esto tiene un importante valor pronóstico. Este resultado habitualmente se encuentra disponible en el establecimiento donde se operó, al cabo de 15-15 días desde la fecha de su intervención, y es imprescindible revisarla en conjunto con su cirujano tratante.
En ocasiones, para optimizar el diagnóstico histológico, el médico patólogo, puede solicitar exámenes complementarios (habitualmente estudios de inmunohistoquímica o moleculares) o la interconsulta a otro centro de referencia nacional en Anatomía Patológico. En caso que eso sea necesario se informará oportunamente al paciente y/o a su familia.
Con el resultado de la biopsia quirúrgica, se evaluará la necesidad de realizar tratamientos complementarios, y su cirujano lo derivará al especialista indicado para realizar dicho tratamiento.
Finalmente, no podemos dejar de recordar que el melanoma, es un cáncer muy agresivo, y en ocasiones, pese a todos tus esfuerzos y tratamientos, puede progresar y seguir su curso natural, hacia la diseminación, y llegar a ser incurable, en cuyo caso siempre tenemos alternativas de tratamientos paliativos, que optimicen la calidad de vida mientras el paciente lo necesite.